Согласие на обработку персональных данных

ФОРМА

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, субъект персональных данных: ________________________________ (Ф.И.О. полностью), основной документ, удостоверяющий личность: _________________________ (наименование, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган), зарегистрированный по адресу:____________________________, в лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных) ___________________________ (Ф.И.О. полностью), основной документ, удостоверяющий личность: ______________________ (наименование, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган), зарегистрированный по адресу: ___________________, ___________________ (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя), в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.06.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю конкретное, предметное информированное, сознательное и однозначное согласие на обработку своих персональных данных __________________ (наименование или Ф.И.О., ИНН и (или) ОГРН (ОГРНИП) оператора) (далее – Оператор), находящемуся по адресу: ________________(адрес оператора), с целью: _____________________ (цель обработки персональных данных).

Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие: фамилия, имя, отчество, гражданство, пол, возраст и место рождения, номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес регистрации по месту жительства, адрес фактического проживания, идентификационный номер налогоплательщика, страховой номер индивидуального лицевого счета, номер телефона, адрес электронной почты, ___________________(иные данные).

Разрешаю оператору производить автоматизированную, а также осуществляемую без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (представление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Лицо, осуществляющее обработку персональных данных по поручению оператора (если обработка будет поручена такому лицу): ____________________ (наименование или Ф.И.О., ИНН и (или) ОГРН (ОГРНИП), находящееся по адресу: _______________ (адрес).

Согласие действует до «___» _______ _________г. Субъект персональных данных вправе отозвать настоящее согласие на обработку персональных данных, письменно уведомив об этом оператора.

Субъект персональных данных (представитель)

________________/_______________/

«___» ________ _____г.